„Vermeintliche Sicherheit der Technik“
Gesundheitswissenschaftlerin Nicola Bauer über wiederentdecktes Hebammenwissen
trailer: Frau Bauer, Sie sind Leiterin des Studienbereichs und Professorin für Hebammenwissenschaft an der hsg Bochum. Wie lange gibt es den Studiengang schon?
Nicola Bauer: Wir haben im Wintersemester 2010/11 als Modellstudiengang in NRW angefangen. Möglich wurde das erst durch eine Änderung im Berufsgesetz, die 2009 beschlossen wurde. Um Hebamme oder Entbindungspfleger – so die männliche Bezeichnung, in Deutschland gibt es aber nur fünf Entbindungspfleger – zu werden, musste man bis dahin eine dreijährige Berufsschulausbildung absolvieren. Über eine Akademisierung der Gesundheitsfachberufe wird aber seit 15-20 Jahren nachgedacht, alle europäischen Länder haben das inzwischen auch umgesetzt.
Der Beruf der Hebamme ist sehr alt, der Studiengang relativ jung. Warum braucht es eine Akademisierung?
Das Kompetenzprofil einer Hebamme hat sich sehr erweitert. Das Berufsgesetz der Hebammen und auch die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung stammt aber noch von 1985. Damals war klar: Hebammen sind klinisch tätig oder maximal noch zehn Tage nach der Geburt in der Wochenbettbetreuung. Heute ist das Spektrum sehr viel größer: Hebammen können ab der Zeit der Familienplanung tätig werden, Schwangerschaften betreuen und Vorsorge anbieten, genau wie GynäkologInnen. Rund um die Geburt sind Hebammen in Kliniken als angestellte Hebammen oder als Beleghebammen, in Geburtshäusern oder bei Hausgeburten tätig. Auch das Wochenbett hat sich immens verlängert: Hebammen können Frauen bis zu 12 Wochen nach der Geburt zu Hause betreuen oder noch darüber hinaus bis zum Ende der Stillzeit. In manchen Fällen betreut die Hebamme Mütter auch bis zum ersten Geburtstag des Kindes. Die Lernfelder und die Einsatzorte der Praxis haben also gar nicht mehr zusammengepasst, die Menge an zu lernendem Stoff sprengt die dreijährige Berufsausbildung. Die Evidenzbasierung – das heißt begründen zu können, warum ich etwas wie tue – vor mir selbst, rechtlich und gegenüber der Frau und der Familie, ist absolut geworden. Dabei beziehe ich wissenschaftliche Erkenntnisse, Berufserfahrung sowie die Wünsche der Frau mit ein.
Wo bleibt die Praxis?
Es ist wichtig, dass auch Hebammen in akademischer Ausbildung reflektierte Praktikerinnen sind. Im Verlauf des Studiums sollten Studierende daher praktische Erfahrungen mit Frauen und Kindern sammeln. Für die Praxis kooperieren wir mit Kliniken in ganz NRW, bundesweit und im Ausland mit außerklinischen Einrichtungen. Die Studierenden absolvieren im Rahmen des Studiums 3.000 Praxisstunden in zwei unterschiedlichen Kliniken und 12 Wochen bei freiberuflichen Hebammen, in Geburtshäusern oder einer Hebammenpraxis. Dort arbeiten sie mit den schwangeren Frauen, Müttern, ÄrztInnen und Hebammen zusammen. Neben Theorie und Praxis verfügen wir mit unserem Skills-Lab über einen dritten Lernort, der beide Aspekte verbindet und für Hebammenschulen noch unüblich ist. In diesem Fertigkeiten-Labor können die Studierenden an lebensgroßen Modellen schwangerer oder gebärender Frauen, von Frauen im Wochenbett oder Modellen von Neugeborenen üben. Außerdem trainieren wir Kommunikation in Beratungssequenzen, indem wir mit SchauspielerInnen Gespräche oder Geburtssituationen simulieren. Die Studierenden schlüpfen aber auch selbst in die Rolle von Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen, um sich später besser in deren Perspektive einfühlen zu können.
Welche handwerklichen Techniken erlernen Studierende bei Ihnen?
Einerseits die praktischen, kunsthandwerklichen Techniken. Handwerklich klingt in diesem Zusammenhang schrecklich, daher verwende ich lieber den Begriff kunsthandwerklich. Im Skills Lab wird altes Hebammenwissen vermittelt und erlernt, wie beispielsweise die Leopold-Handgriffe: Anhand vier verschiedener Handgriffe lässt sich von außen über die Bauchdecke feststellen, wie groß das Kind ist, wie es im Mutterleib liegt, wie tief es schon ins Becken eingetreten ist und die Fruchtwassermenge bestimmen. Das muss man lange üben, beherrscht dann aber verlässliche Methoden, die an jedem Ort der Welt ohne Gerätetechnik anwendbar sind. Hebammen sagen dazu: high touch, low tech. Das meint: viel Berührung, viel Tasten, mit allen Sinnen dabei sein und lediglich unterstützende, bei Komplikationen angewendete medizinische oder Gerätetechnik. Studierende lernen aber auch klassisch medizinische Dinge wie Puls und Blutdruck zu messen, Blut abzunehmen oder Infusionen zu legen. Außerdem werden sie darin geschult, wie eine Frau in den Wehen unterstützt werden kann und darin, die Kindesentwicklung zu beurteilen – also ob sich das Kind in Schädel- oder Beckenendlage befindet. Auch kritische Situationen werden trainiert: Wie reagiere ich bei starken Blutungen oder wenn die Plazenta nicht vollständig ist? Die Studierenden lernen also alles in Sachen Physiologie, aber auch die Regelwidrigkeiten und Pathologien.
Dominieren kunsthandwerkliche Hebammenfertigkeiten oder gerätetechnische Anwendungen in der heutigen Geburtshilfe?
In der originären Geburtshilfe steht das Kunsthandwerk im Vordergrund. Da braucht es alle Sinne: Tastsinn, Augen, Ohren. Da muss gefühlt und beobachtet und auf das gehört werden, was die Frau sagt. Im klinischen Setting ist das meist anders. Klinik-Hebammen müssen manchmal vier Frauen parallel betreuen. Sie können da zeitlich gar nicht bei allen Frauen mit allen Sinnen dabei sein, denn dafür reicht es nicht aus, alle zwei Stunden mal in den Kreißsaal zu kommen. Da braucht es dann Gerätetechnik, um den sicheren Geburtsverlauf gewährleisten zu können.
Gefühlt gibt es den Trend zur „natürlichen“ Geburt. Ist die Gerätetechnik in der Geburtshilfe aus Sicht der Hebammen Fluch oder Segen?
Beides. Der Begriff natürliche Geburt ist ja an sich schon schwierig. In Nigeria beispielsweise gibt es nur eine Kaiserschnittrate von 1 Prozent. Da sterben aber viele Frauen und Kinder, gerade weil sie aus ökonomischen, hygienischen und chirurgischen Bedingungen keinen Kaiserschnitt bekommen können. Den Kaiserschnitt an sich würde ich daher nicht verteufeln. Mit medizinischer Begründung ist das ein Segen! Auch andere Interventionen wie die Periduralanästhesie können ein Segen sein.
Und wo fängt Technik an, zum Fluch zu werden?
Der Fluch fängt bei Interventionen ohne medizinische Indikation an, wenn diese routinemäßig durchgeführt werden. Ein Beispiel dafür ist die Einleitung von Geburten nach dem errechneten Geburtstermin. Es gibt Studien die belegen, dass hier noch gewartet werden kann, wenn der Zustand des Kindes regelmäßig überprüft wird. Die Einleitungsrate bei Terminüberschreitung in Deutschland ist aber exorbitant gestiegen auf über 30 %. Das kann der Beginn einer Interventionskaskade sein: Das fängt mit der Einleitung an und weil die so hervorgerufenen Wehen schmerzhafter sind als normal entstandene, kann die Frau sehr schnell erschöpft sein und nach Schmerzmitteln verlangen. Die Periduralanästhesie wird früher eingesetzt, das kann wiederum die Wehen verlangsamen, die dann medikamentös wieder verstärkt werden müssen, ggfs. wird die Fruchtblase eröffnet, was letztlich auch aufgrund der Erschöpfung der Frau zu einer vaginaloperativen Geburt oder zum Kaiserschnitt führen kann. Interventionen haben ihre Berechtigung, wenn sie mit Begründung eingesetzt werden und zuvor vorsichtig abgewogen wurde, ob es andere Möglichkeiten gibt. Hebammen müssen aber beides können: High Touch-Anwendungen und kritische Abwägung, wann Interventionen nötig sind, in Kombination und Absprache mit ÄrztInnen. Wir leben in einer modernen Zeit und fragen uns, wie eine Geburt noch sicherer gemacht werden kann. Technik ist da eben einfacher einsetzbar als kunsthandwerkliche Methoden. Ich glaube aber, dass diese Fertigkeiten verloren gehen, wenn sie nicht regelmäßig angewendet werden und wir uns allein in die vermeintliche Sicherheit der Technik flüchten.
Dafür muss es aber auch genügend Hebammen geben. Wie ist die Lage im Ruhrgebiet?
Ich führe mit einer Kollegin derzeit ein NRW-weites Forschungsprojekt HebAB.NRW – Geburtshilfliche Versorgung durch Hebammen in Nordrhein-Westfalen dazu durch. Wir haben noch keine abschließenden Ergebnisse, merken aber bereits, dass in den Kliniken sehr viele Stellen unbesetzt sind und es gemessen an der Nachfrage auch zu wenig freiberufliche Hebammen gibt. Viele Frauen sind wirklich verzweifelt, wenn sie zehn Hebammen zu einem frühen Zeitpunkt der Schwangerschaft vergeblich angerufen haben. Im Raum Bochum und im gesamten Ruhrgebiet dürfte es ähnlich aussehen.
Was ist die Ursache dafür?
Die Geburtenzahlen sind gestiegen, es sind insgesamt aber nicht weniger Hebammen zu verzeichnen. Da drängt sich der Verdacht auf, dass Hebammen den Beruf ganz oder zumindest die klinische Geburtshilfe verlassen. Weil sie erschöpft sind und zu viele Frauen parallel betreuen müssen, wodurch sie nicht die Art Geburtshilfe betreiben können, die sie gerne ausüben möchten. Da kommen wir wieder auf High Touch und Low Tech zurück: Sie sehen sich nur noch als Verwalterin der Geburt, sehen sich mit hoher Kaiserschnittrate und anderen medizinischen Interventionen konfrontiert. Viele Hebammen verlassen dann die Klinik in Richtung außerklinischer Versorgung. Die außerklinische Geburtshilfe erfordert einen noch höheren Organisationsgrad der Hebammen, weil sie dann als Freiberuflerinnen nonstop erreichbar sein müssen, was einen großen Druck verursacht und zudem schlecht mit einer eigenen Familie vereinbar ist. Außer die Hebammen arbeiten in einem Team zusammen, das erleichtert die Arbeit ungemein.
Wer könnte daran etwas ändern?
Das betrifft verschiedene Ebenen. Die ehemalige NRW-Gesundheitsministerin Barbara Steffens hat das Problem erkannt und 2014 den „Runden Tisch Geburtshilfe“ gegründet. Dort kamen 30 Personen aus allen Bereichen geburtshilflicher Versorgung zusammen. Eine der dort ausgesprochenen Empfehlungen war, dass Kliniken dabei unterstützt werden, neue geburtshilfliche Versorgungsmodelle zu implementieren, wie den Hebammen-Kreißsaal mit einer 1:1 Betreuung von Frauen mit „normalen“ Geburten, die dann ohne ÄrztInnen ablaufen können. Die andere Ebene ist eine ökonomische. Jahrelang wurde in Kliniken gespart. Wenn 70% der Kosten dort Personalkosten sind, liegt der Schluss nah: Personal muss abgebaut werden um zu sparen. Das ist aber zu kurz gedacht. Es gab zu diesem Zeitpunkt auch eine rückläufige Geburtenrate, so dass es zunächst sinnvoll erschien, Teams zu verkleinern. Es scheiden aber auch Hebammen mit langer Erfahrung aus, die in Rente gehen. Überhaupt sind die Bedingungen nicht so, dass man den Beruf ewig machen könnte. Gerade der Schichtdienst in Krankenhäusern ist eine Belastung, hinzu kommt die hohe Verantwortung. Die Bezahlung ist wie in anderen sozialen und Gesundheitsberufen dafür zu gering. Die Kliniken müssen sich andere Arbeitszeitmodelle überlegen und flexibler werden.
Was können Hebammen selbst tun?
Ich denke, Hebammen sollten nicht für sich allein auf weiter Flur kämpfen. Freiberufliche Hebammen sollten sich zumindest zu zweit zusammenschließen. So ist zumindest alle 14 Tage ein freies Wochenende gewährleistet und auch Ersatz im Krankheitsfall. Die Möglichkeit, eine Kollegin dazu rufen zu können erhöht außerdem die Sicherheit für Mutter und Kind, aber auch die der Hebammen selbst. In Kanada gibt es daher die Auflage, dass freiberufliche Hebammen mindestens zu zweit arbeiten müssen und höchstens zu viert. In Deutschland ist das auch möglich und es gibt auch Hebammenpraxen, wo im Team gearbeitet wird. Es gibt aber eben auch diejenigen, die 24 Stunden am Tag und sieben Tage die Woche im Einsatz sind. Es gibt dazu keine Auflagen und Hebammen arbeiten ja trotz dieser schwierigen Bedingungen auch sehr gut. Ich habe nur die Befürchtung, dass so mehr Kolleginnen aus dem Beruf ausscheiden, weil ihnen einfach alles zu viel wird.
Eine weitere Möglichkeit wäre, die administrativen Aufgaben zu delegieren. Es gibt in NRW in neun Städten Hebammenzentralen, in Bochum getragen vom Arbeiter-Samariter-Bund. Da können Frauen anrufen und sagen, dass sie z.B. für April 2019 eine Hebamme für das Wochenbett benötigen. Die Zentrale sieht dann in ihrer Kartei nach und gibt den Kontakt einer verfügbaren Hebamme weiter. Die Hebamme muss dann nicht jede Frau einzeln zurückrufen, sie wird stattdessen kontaktiert für einen Zeitraum, in dem sie auch verfügbar und nicht bereits ausgebucht oder im Urlaub ist. In den Kommunen in NRW hat man diese Notwendigkeit erkannt. In Düsseldorf – zugegeben eine recht reiche Kommune – wird die Zentrale mit einem fünfstelligen Betrag gefördert. Damit wird ein Büro, ein Telefon und eine Stelle finanziert, wo die Hebammenbetreuung organisiert wird. NRW ist übrigens das einzige Bundesland, das viele dieser Zentralen hat, nur in Niedersachsen wird das in ländlichen Gebieten aktuell auch kommunal verstärkt gefördert.
Ist die Geburt heutzutage noch ein Wunder, oder wissen wir alles darüber?
Es gibt unglaublich viele Handgriffe, die früher angewendet wurden, bevor es Ultraschall gab. Diese waren in Vergessenheit geraten, bis HebammenwissenschaftlerInnen und Hebammen sie in jüngster Zeit wieder ausgegraben haben. Es gibt aber auch neue Erkenntnisse. Beispielsweise zum Wohlbefinden des Kindes in der Schwangerschaft hat man in England die Methode Kick Count eingeführt: Frauen beobachten hier selbst, wie oft sich das Kind am Tag bewegt. Die Frau wird also einbezogen, um anhand der Vitalität des Kindes dessen Wohlergehen zu beurteilen. In Deutschland ist das noch nicht wirklich etabliert. Und um den Geburtsverlauf überwachen zu können, ohne ständig invasiv vaginal zu untersuchen, was ja ein intimer Eingriff ist, der unter Wehen auch schmerzhaft sein kann, wird seit Kurzem auch die sogenannte Purple Line – die lila Linie – herangezogen. Die kann man bei Frauen von der oberen Pofalte über das Kreuzbein sichtbar werdend beobachten und sie wird immer länger, je tiefer das Kind tritt und je weiter die Geburt voranschreitet. Das habe ich in meiner Ausbildung oder praktischen Berufsausübung nie gelernt. Die gibt es aber wirklich, wir haben sie nur früher nicht beachtet. Neue grundlegende, kunsthandwerkliche Methoden sind aber in letzter Zeit nicht entdeckt worden.
Die kunsthandwerklichen Techniken erleben ein Revival?
Es findet eine Rückbesinnung auf Techniken statt, die es schon gibt. Für Beckenendlagengeburten sind beispielsweise lange Zeit Kaiserschnitte statt Spontangeburten empfohlen worden. ÄrztInnen und Hebammen haben sich dann die Kunsthandgriffe bei Beckenendlagengeburten angesehen und sich gefragt, warum die Frau dabei auf dem Rücken liegen soll, wenn doch der Vierfüßlerstand mehr Bewegungsfreiheit bietet und die Schwerkraft die Geburt so besser unterstützen kann? Das ist eine Mischung aus alten, wiederentdeckten kunsthandwerklichen Erfahrungen und modernen medizinischen Erkenntnissen. In unserem Skills Lab wird genau diese Kombination auch gelehrt. Wir werden zum Beispiel Virtual Reality-Brillen einsetzen. Da können Studierende einerseits bestimmte Abläufe überall üben, andererseits kann ich durch diese Brille durch die Bauchdecke des Modells schauen und habe nicht mehr das Gefühl, beim Tasten eine Black Box vor mir zu haben. Ich kann dann sehen, wie das Kind, das ich ertaste, wirklich liegt.
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mags.nrw/mutterschutz | Nicht nur die Geburt an sich ist eine Herausforderung, sondern auch das organisatorische Drumherum. Das Gesundheitsministerium NRW informiert über die rechtlichen Bedingungen des Mutterschutzes.
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